Częstość nietrzymania stolca w populacji ludzi dorosłych ocenia się na 11 do 15%. Nietrzymanie stolca jest powszechną choroba powstającą pod wpływem różnych czynników. Dość często współistnieje z nietrzymaniem moczu. Występuje zdecydowanie częściej u kobiet niż mężczyzn. Nietrzymanie stolca spowodowane jest dysfunkcją mięśni zwieraczy odbytu, do której dochodzi w następstwie bezpośredniego uszkodzenia mięśni lub pod wpływem zaburzeń neurologicznych prowadzących do zmian w ich unerwieniu. Do uszkodzenia mięśni zwieraczy odbytu dochodzi najczęściej w czasie porodu. Może być ono również następstwem operacji proktologicznych oraz bezpośrednich urazów. Uszkodzenie nerwów odpowiedzialnych za prawidłową funkcje zwieraczy odbytu obserwuje się przede wszystkim u osób z cukrzycą, chorobami rdzenia kręgowego lub neuropatią obejmującą nerwy układu autonomicznego. Nietrzymanie stolca może również pogłębiać się wraz z wiekiem.

Samoistne (nieświadome) nietrzymanie stolca wiąże się głównie z uszkodzeniem mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu i obniżeniem ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu. Powoduje to objawy stałego, nieświadomego plamienia. Patologiczne zmiany zachodzące w mięśniu zwieraczu zewnętrznym odbytu skutkują natomiast brakiem możliwości utrzymania stolca w sytuacjach nagłego parcia. Ma to związek z obniżeniem ciśnienia skurczowego wewnątrz kanału odbytu. Niestety, u większości chorych obserwuje się współistnienie uszkodzenia obydwu zwieraczy odbytu. Ponadto, u chorych z nietrzymaniem stolca powstałym na podłożu chorób neurologicznych, obserwuje się także znaczne obniżenie czucia w obrębie odbytnicy i odbytu.

Nietrzymanie stolca powoduje u chorych znaczne zmniejszenie poczucia pewności siebie. Wywołuje stres, zaburzenia psychiczne, poczucie braku higieny i izolacji społecznej.

Leczenie zachowawcze u chorych z nietrzymaniem stolca wiąże się przede wszystkim ze wzmocnieniem mięśni zwieraczy odbytu, zmianą w sposobie odżywiania, stosowaniu leków przeciwbiegunkowych, wlewek doodbytniczych, tamponów. Leczenie operacyjne jest możliwe u niewielkiej grupy chorych z uszkodzeniem zwieraczy odbytu. Jednakże jego skuteczność jest oceniana na mniej niż 50 %. Nowym sposobem leczenia nietrzymania stolca jest stymulacja nerwów krzyżowych. Metoda ta jednak jest bardzo kosztowna i rzadko stosowana. W wielu przypadkach zaawansowanego nietrzymania stolca chorzy decydują się na wytworzenie sztucznego odbytu.

Rzeczywiste nietrzymanie stolca powstaje w następstwie zaburzeń obejmujących odbytnicę, zwieracz odbytu wewnętrzny i/lub zewnętrzny oraz mięsień łonowo-odbytniczy (Rys.1.).

Zasady prawidłowego funkcjonowania układu odbytniczo-odbytowego pozwalają zrozumieć przyczyny powstawania nietrzymania stolca w sytuacjach, w których dochodzi do zaburzeń w obrębie różnych części tego układu.

Budowa anatomiczna układu odbytniczo-odbytowego

Zagięcie odbytniczo-esicze: w chwili wypełnienia esicy masami stolca dochodzi do odruchowego skurczu zagięcia odbytniczo-esiczego, co zapobiega nadmiernemu pasażowi stolca do odbytnicy.

Odbytnica: wypełnienie odbytnicy masami stolca o objętości przekraczającej 300 ml powoduje wzrost ciśnienia w odbytnicy i poczucie parcia.

Wewnętrzny zwieracz odbytu: wewnętrzny zwieracz odbytu odpowiada za 80 do 85% ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu; dzięki jego poprawnej funkcji kanał odbytu jest zamknięty w sytuacjach, w których nie czujemy parcia. Zwieracz ten jest mięśniem gładkim, unerwiony przez układ autonomicznych nerwów rdzeniowych. Jego funkcja nie jest zależna od naszej woli. Rozkurcz mięśnia umożliwiający oddanie stolca zachodzi w następstwie odruchu odbytniczo-odbytowego. Odruch ten powstaje w chwili rozciągnięcia odbytnicy przez stolec, co pociąga za sobą rozkurcz zwieracza wewnętrznego odbytu.

Zewnętrzny zwieracz odbytu i mięsień łonowo-odbytniczy: zwieracze te są odpowiedzialne za świadome trzymanie stolca w sytuacjach odczuwania parcia przed defekacja. Zbudowane są z mięśni poprzecznie prążkowanych. Zwieracz zewnętrzny odbytu jest unerwiony przez nerw sromowy. Mięsień łonowo-odbytniczy przez nerwy rdzeniowe z poziomu S3-S4. Pomimo niezależnego unerwienia, mięśnie te działają jako jeden zespół zwieraczy.

Mięsień zwieracz zewnętrzny kurczy się na okres nie dłuższy niż kilka minut hamując mimowolne oddanie stolca w chwili parcia. Skurcz ten zapewnia dwukrotny wzrost ciśnienia skurczowego wewnątrz kanału odbytu. Skurcz może być również wywołany odruchem rdzeniowym, spowodowanym nagłym wzrostem ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej (dźwiganie, kaszel, etc.).

Mięsień łonowo-odbytniczy należy do grupy mięśni dna miednicy. Mięsień ten obejmuje od tyłu odbytnicę, zaś od przodu połączony jest z kością łonową. Odpowiada on za utrzymanie prawidłowego kąta zagięcia odbytniczo-odbytowego, który hamuje przesuwanie się stolca do kanału odbytu. Kąt ten wynosi od 80 do 110 stopni w czasie spoczynku. Świadomy skurcz mięśnia łonowo-odbytniczego powoduje zmniejszenie kąta zagięcia odbytniczo-odbytowego poniżej 80 stopni, co umożliwia prawidłowe trzymanie stolca w czasie odczuwania parcia. W trakcie defekacji dochodzi do rozluźnienia mięśnia i zwiększenia się kąta odbytniczo-odbytowego, co umożliwia pasaż stolca do kanału odbytu.

Rys.1. Anatomia kanału odbytu, odbytnicy i końcowego odcinka jelita grubego obrazująca mechanizm trzymania stolca.

Przyczyny nietrzymania stolca

Utrata prawidłowej funkcji trzymania stolca może powstać w następstwie zmniejszenia siły skurczu zwieraczy odbytu, nieprawidłowości w funkcjonowaniu odbytnicy, upośledzenia czucia w obrębie odbytnicy, lub w wyniku współistnienia wymienionych zaburzeń.

Zaburzenia funkcjonowania zwieraczy odbytu: zmniejszenie ciśnienia wewnątrz kanału odbytu może być spowodowane uszkodzeniem zwieraczy między innymi w następstwie porodu lub zabiegów chirurgicznych, zaburzeniami neurologicznymi wywołanymi cukrzycą lub uszkodzeniem rdzenia kręgowego, a także chorobami nowotworowymi.

Poród - poród naturalnymi drogami może wywołać natychmiastowe lub opóźnione objawy nietrzymania stolca. Najczęstszą przyczyna jest uszkodzenie zwieraczy odbytu lub nerwu sromowego. W przypadku uszkodzenia zwieraczy odbytu, objawy nietrzymania stolca pojawiają się w ciągu pierwszych 6 tygodni po porodzie. Uszkodzenie nerwu sromowego przyczynia się do wzrostu ryzyka nietrzymania stolca, które pojawia się wiele lat później. Jednakże rzeczywista częstość występowania nietrzymania stolca, związanego z porodem naturalnymi drogami nie jest znana.

Uszkodzenia chirurgiczne - upośledzenie funkcji zwieraczy odbytu może nastąpić również w wyniku zabiegu chirurgicznego wykonanego w obrębie odbytu. Ma to miejsce najczęściej w następstwie operacji przetok okołoodbytniczych. Rzadziej do uszkodzenia zwieraczy dochodzi przy operacjach żylaków lub szczeliny odbytu.

Cukrzyca - powoduje zmniejszenie napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu przez co obniża znacznie ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu. Ponadto uszkodzenie nerwów autonomicznych w przebiegu cukrzycy może wywoływać u chorych przewlekłą biegunkę, pogłębiając w ten sposób objawy nietrzymania stolca.

Zaburzenia w obrębie ścian odbytnicy - wypełnienie odbytnicy stolcem powoduje poczucie parcia przy średniej objętości stolca przekraczającej 300 ml. Choroby odbytnicy takie, jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub uszkodzenie popromienne mogą wywoływać częste i przyspieszone poczucie parcia towarzyszące niewielkiej objętości stolca w odbytnicy. Prowadzić to może do pojawienia się objawów nietrzymania stolca u osób z prawidłową funkcja zwieraczy odbytu.

Zaburzenia czucia w obrębie odbytnicy - pojawiają się w związku z cukrzycą, stwardnieniem rozsianym, przepukliną rdzenia kręgowego oraz po urazach kręgosłupa. Prawdopodobnie nie wiążą się one bezpośrednio z chorobami odbytnicy, gdyż uważa się, że zakończenia nerwowe odpowiedzialne za czucie w obrębie odbytnicy są położone poza jej ścianą. Dlatego też zaburzenia te nie występują u osób, u których usunięto odbytnicę wytwarzając zespolenie pomiędzy jelitem cienkim i odbytem.

Przewlekłe przepełnienie odbytnicy - występuje głównie u osób w podeszłym wieku. W następstwie stałego przepełnienia odbytnicy stolcem dochodzi do przewlekłego upośledzenia skurczu zwieracza wewnętrznego odbytu. Powoduje to nietrzymanie płynnego stolca.

Idiomatyczne nietrzymanie stolca - występuje najczęściej u kobiet w średnim i podeszłym wieku. Chociaż brak jest często uchwytnych przyczyn nietrzymania stolca u tych chorych, uważa się, że często przyczyną tego schorzenia może być uszkodzenie nerwu sromowego lub krzyżowego w następstwie porodu drogami natury.

Diagnostyka nietrzymania stolca

Diagnostyka nietrzymania stolca opiera się na zebraniu dokładnego wywiadu, badaniu fizykalnym chorego oraz wykonaniu niezbędnych badań dodatkowych (Tabl.1.).

Wywiad
Czy chory rzeczywiście cierpi na nietrzymanie stolca, czy też występują u niego jedynie częste stolce lub wzmożone parcie, bez nietrzymania stolca?
Od jak dawna występują objawy nietrzymania stolca?
Nasilenie objawów nietrzymania stolca: małe czy duże?
Czy występuje nagłe parcie na stolec?
Czy u chorego występuje zaleganie stolca w odbytnicy?
Czy chory cierpiał na przewlekłą biegunkę? Czy używa leków, które mogłyby mieć wpływ na nietrzymanie stolca?
Przebyte porody siłami natury lub zabiegi w okolicy odbytu?
Przebyta radioterapia okolic miednicy?
Występowanie zaburzeń neurologicznych?
Czy chory jest leczony z powodu cukrzycy?
Badanie fizykalne chorego
Badanie okolicy odbytu
Badanie odruchowego skurczu zwieracza odbytu pod wpływem drażnienia anodermy
Ocena w kierunku wypadania żylaków odbytu lub innych wyraźnych zmian odbytu
Wykonanie badania palcem z poleceniem choremu rozluźnienia i napięcia zwieraczy odbytu
Wykonanie dodatkowych badań
Sigmoidoskopia u większości chorych
Badania laboratoryjne u chorych z biegunką: posiew stolca, badanie w kierunku pasożytów
USG przezodbytnicze u chorych z podejrzeniem uszkodzenia zwieraczy odbytu
Manometria odbytu i odbytnicy u chorych bez strukturalnego uszkodzenia zwieraczy odbytu
Wybór leczenia
Leczenie farmakologiczne i/lub biofeedback w przypadku braku uszkodzenia zwieraczy odbytu i zachowanego prawidłowego czucia w kanale odbytu i odbytnicy
Operacyjne leczenie uszkodzeń zwieraczy odbytu u chorych, u których leczenie zachowawcze nie było skuteczne
Operacje rekonstrukcyjne zwieraczy odbytu lub wytworzenie sztucznego odbytu u chorych z ciężkim nietrzymaniem stolca

Tabl. 1. Podstawowy algorytm badania i leczenia chorego z nietrzymaniem stolca.

Manometria odbytu i odbytniczy: jest to badanie bardzo użyteczne w sytuacji stwierdzenia niskiego ciśnienia w kanale odbytu wskazującego na uszkodzenie zwieraczy odbytu. Obniżone ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu świadczy o uszkodzeniu zwieracza wewnętrznego odbytu. Natomiast obniżone ciśnienie skurczowe wskazuje na uszkodzenie zwieracza zewnętrznego odbytu.

Bardzo ważnym parametrem możliwym do określenia za pomocą manometrii odbytnicy jest ocena wrażliwości odbytnicy na rozciąganie. Określa się trzy progi czucia rozciągania odbytnicy: 1. podstawowy próg czucia wypełnienia odbytnicy (próg czucia); 2. poczucie silnego parcia z potrzebą nagłego oddania stolca; 3. objętość powodującą poczucie bólu (maksymalne wypełnienie odbytnicy). Najważniejszy z punktu terapeutycznego jest podstawowy próg czucia, gdyż jego wartość określa, czy leczenie metodą biofeedback będzie skuteczne. W przypadku stwierdzenia obniżonego podstawowego progu czucia odbytnicy, leczenie nietrzymania stolca metodą biofeedback nie jest zalecane z powodu niskiej skuteczności.

Manometria odbytu i odbytnicy pozwala również ocenić odruch odbytniczo-odbytowy oraz ciśnienia w odbytnicy i odbycie w trakcje parcia. Jednakże odruchy te nie mają istotnego znaczenia dla nietrzymania stolca.

Badanie odruchu z nerwu sromowego: pobudzenie nerwu sromowego na poziomie kolca biodrowego powoduje skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu, które następuje w czasie około 2 ms. Wydłużenie tego czasu świadczy o uszkodzeniu nerwu. Jednakże wartość tego badania w ocenie przyczyn nietrzymania stolca nie jest duża.

Ultrasonografia doodbytnicza: pozwala na dokładna ocenę mięśni zwieraczy odbytu oraz mięśnia łonowo-odbytniczego. Rozpoznanie uszkodzenia mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu odpowiada znacznie obniżonemu ciśnienie spoczynkowemu, zaś uszkodzenie zwieracza zewnętrznego odbytu odpowiada znacznie obniżonemu ciśnieniu skurczowemu w kanale odbytu. Rozmiar uszkodzenia zwieraczy odbytu jest proporcjonalny do stopnia obniżenia ciśnień w kanale odbytu. Rozpoznanie uszkodzenia zwieracza wewnętrznego odbytu koreluje ze stopniem samoistnego, nieświadomego nietrzymania stolca. Rozległość uszkodzenia zwieracza zewnętrznego odbytu i mięśnia łonowo-odbytniczego jest proporcjonalna do stopnia nietrzymania stolca w trakcie poczucia parcia (świadomego nietrzymania stolca) oraz koreluje ze stopniem wypadania kanału odbytu i odbytnicy.

Ultrasonografia doodbytnicza jest obecnie uznana za najprostsze, najbardziej wiarygodne i najmniej inwazyjne badanie strukturalnych uszkodzeń mięśni zwieraczy odbytu.

Zdjęcie 1. Prawidłowy obraz usg zwieraczy odbytu. Ciemny, wewnętrzny, jednorodny pierścień wokół głowicy odpowiada zwieraczowi wewnętrznemu odbytu. Jasny, zewnętrzny pierścień zaznaczony strzałkami odpowiada zwieraczowi zewnętrznemu odbytu.

Prawidłowa grubość mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu wynosi od 2 do 3 mm, zaś zewnętrznego od 7 do 9 mm. Wraz z wiekiem dochodzi do pogrubienia mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu, zaś zmniejszenia grubości zwieracza zewnętrznego odbytu. Jednakże pogrubienie mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu nie wiąże się ze zwiększeniem liczby lub masy włókien mięśniowych lecz ze wzrostem ilości tkanki łącznej w obrębie mięśnia. Długość kanału odbytu wynosi od 25 mm u kobiet do 33 cm u mężczyzn.

Położenie i długość zwieracza zewnętrznego odbytu nie jest jednakowa we wszystkich częściach kanału odbytu. U kobiet jest on zwykle krótszy od przodu oraz w tym położeniu przesunięty ku dołowi. Może to powodować trudności w jego całkowitym uwidocznieniu w jednym położeniu głowicy usg. Brak znajomości tych różnic anatomicznych może sprzyjać rozpoznaniu uszkodzenia zwieracza zewnętrznego odbytu. Podobna pomyłka diagnostyczna jest możliwa w tylnej części zwieracza zewnętrznego odbytu, gdzie łączy się z nim więzadło odbytniczo-guziczne, które widoczne jest w usg jako hypoechogeniczny trójkąt na tylnej ścianie zwieracza. Więzadło to może być mylnie rozpoznane jako miejsce uszkodzenie tylnej części zwieracza zewnętrznego odbytu.

Uszkodzenie zwieracza wewnętrznego odbytu objawia się w usg przezodbytniczym jako ubytek mięśnia wypełniony hyperechogenicznymi tkankami (prawidłowy mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu jest w usg hypoechogeniczny). Uszkodzenie mięśnia zwieracza zewnętrznego widoczne jest zaś jako hypoechodzeniczny ubytek w jego strukturze (mięsień tej jest widoczny w usg przezodbytniczym jako struktura hyperechogeniczna). Zmiany echogenicznosci zwieraczy odbytu po ich uszkodzeniu wynikają z rozwoju tkanki łącznej w obrębie przerwanych włókien mięśniowych.

Zdjęcie 2. Uszkodzenie zwieracza odbytu zewnętrznego (duże strzałki) i wewnętrznego (mała strzałka). Porównaj z prawidłowym obrazem zwieraczy odbytu na zdjęciu 1.

Elektromiografia (EMG): jest to badanie przydatne do oceny rodzaju uszkodzenia funkcji mięśni zwieraczy odbytu. Pozwala ustalić, czy uszkodzenie dotyczy włókien mięśniowych, czy nerwów odpowiedzialnych za funkcje zwieraczy.

Leczenie nietrzymania stolca

Leczenie nietrzymania stolca obejmuje trzy podstawowe metody terapii: leczenie farmakologiczne, biofeedback i leczenie chirurgiczne.

Leczenie farmakologiczne: terapia farmakologiczna ma za zadanie zmniejszenie częstości oddawania stolca oraz zmianę jego konsystencji. Badania naukowe wskazują, że w chwili obecnej brak jest leków, które powodowałyby jednoznacznie poprawę w leczeniu nietrzymania stolca. Wyjątek stanowią leki przeciwbiegunkowe. Leczenie farmakologiczne powinno obejmować przede wszystkim:

  • Leczenie chorób powodujących biegunkę.
  • Zapobieganie przewlekłym obstrukcjom.
  • Stosowanie preparatów zwiększających konsystencję stolca. Mają one zastosowanie u chorych z luźnymi stolcami. Są zaś przeciwwskazane u chorych, u których nietrzymanie stolca wynika z uszkodzenia ściany odbytnicy (po naświetlaniu promieniami rentgenowskimi lub ze zwężeniami odbytnicy).
  • Redukcja częstości oddawania stolca poprzez stosowanie leków przeciwbiegunkowych. Loperamid jest jednym z bardziej skutecznych leków przeciwbiegunkowych. Jego zaletą jest niewielka toksyczność w stosunku do centralnego układu nerwowego oraz zwiększanie napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu.
  • Stosowanie niektórych leków antydepresyjnych może powodować zmniejszenie objawów nietrzymania stolca. Amitryptylina może być stosowana w idiomatycznym nietrzymaniu stolca poprzez ograniczenie motoryki jelita grubego i odbytnicy.
  • W zwiększenia napięcia spoczynkowego zwieracza wewnętrznego odbytu u osób z nietrzymaniem stolca może być również stosowany 10% żel chlorowodorku fenylefryny. Fenylefryna jest zalecana jedynie u chorych, u których nie występuje uszkodzenie zwieracza odbytu.

Przedstawione środki zalecane w leczeniu farmakologicznym nietrzymania stolca przynoszą poprawę u chorych z umiarkowanie nasilonymi objawami choroby. W przypadku znacznego nietrzymania stolca samo leczenie farmakologiczne jest zwykle mało skuteczne.

Biofeedback: jest rodzajem fizykoterapii nastawionej na przywrócenie sprawności i wzmocnienie siły mięśni dna miednicy, w tym zwieraczy odbytu i cewki moczowej. Tego typu leczenie nietrzymania stolca polega na kontrolowanych ćwiczeniach zwieraczy odbytu stymulowanych i kontrolowanych elektrodami elektromiografu wprowadzanymi do kanału odbytu. Biofeedback jest zalecany u chorych z nietrzymaniem stolca, u których nie stwierdza się organicznych uszkodzeń zwieraczy odbytu. Biofeedbeck zapewnia:

  • Zwiększenie napięcia i siły skurczu mięśni dna miednicy (w tym zwieraczy odbytu).
  • Poprawę współdziałania układu nerwowego i mięśniowego odpowiedzialnych za trzymanie stolca i poczucie parcia w odbytnicy.

Elektrody stymulujące skurcz zwieraczy odbytu: w tej metodzie wykorzystywane są elektrody doodbytnicze, które za pomocą impulsów elektrycznych wywołują skurcz zwieraczy odbytu. Tego typu stymulacja mięśni powoduje stopniowo wzrost napięcia i siły skurczu zwieraczy odbytu. Metoda ta jest również bardzo pomocna w leczeniu nietrzymania moczu.

Chirurgiczne metody leczenia nietrzymania stolca

Leczenie chirurgiczne nietrzymania stolca dotyczy przede wszystkim tych chorych, u których doszło do uszkodzenia zewnętrznego zwieracza odbytu lub mięśnia (pierścienie) łonowo-odbytniczego. W zależności od stopnia i charakteru uszkodzenia zwieraczy odbytu stosowane są różne techniki operacyjne.

Zeszycie zwieraczy odbytu: polega na odsłonięciu uszkodzonego mięśnia zwieracza odbytu, odnalezieniu jego brzegów i odtworzeniu ciągłości mięśnia poprzez jego zeszycie. Najlepsze wyniki uzyskuje się, gdy zabieg jest wykonany wkrótce po uszkodzeniu mięśnia zwieracza odbytu.

Zeszycie zwieracza może nastąpić poprzez zbliżenie jego brzegów szwami chirurgicznymi, poprzez nałożenie na siebie zszywanych brzegów mięśnia (overlaping) lub poprzez zdwojenie mięśnia zwieracza zewnętrznego i dźwigacza odbytu (plication).

Przywrócenie trzymania stolca po zeszyciu zwieracza odbytu uzyskuje się u około 60% chorych. Warunkiem podstawowym dla uzyskania tak dobrego wyniku jest dokładne, przedoperacyjne badanie ultrasonograficzne zwieracza odbytu, pozwalające ocenić możliwość skutecznego zeszycia zwieracza. Ponadto, znacznie lepsze wyniki operacji uzyskiwane są u chorych, u których stwierdza się przed zabiegiem zachowanie kurczliwości zwieracza zewnętrznego odbytu. Zeszycie zwieracza odbytu może również łączyć się z występowaniem powikłań pooperacyjnych: zwężeniem odbytu, przetoką okołoodbytnicza lub infekcją rany pooperacyjnej. Rodzaj wykonanego zabiegu nie ma istotnego wpływu na poprawę trzymania stolca. Jednakże operacja polegająca na "prostym" zeszyciu brzegów uszkodzonego mięśnia, bez jego nakładania lub zdwajania, charakteryzuje się mniejszą częstością powstawania pooperacyjnych zwężeń odbytu.

Transpozycja mięśnia smukłego uda (gracilis muscle transposition - GMT): jest to bardzo skomplikowana i trudna technicznie operacja. GMT jest zalecane jedynie u młodych chorych, z nietrzymaniem stolca znacznego stopnia, u których stwierdzono brak możliwości zeszycia mięśnia zwieracza odbytu. Wskazaniem do zabiegu jest nietrzymanie stolca spowodowane uszkodzeniem zwieracza odbytu, jego wadami rozwojowymi lub uszkodzeniem nerwu sromowego.

Do przywrócenia trzymania stolca wykorzystuje się w GMT mięsień smukły uda. Cały mięsień smukły uda wraz z jego ścięgnem wykorzystywane są do wytworzenia dodatkowego zwieracza odbytu. Zwieracz ten pozwala na rozluźnienie odbytu i oddawanie stolca w pozycji, w której pacjent kuca - rozluźnia się mięsień smukły uda. Zamknięcie odbytu następuje, gdy pacjent jest w pozycji stojącej - maksymalne napięcie mięśnia smukłego.

Powodzenie zabiegu jest zależne od wielu czynników: prawidłowej kwalifikacji chorych, optymalnego wypreparowania i transpozycji mięśnia smukłego uda, prawidłowego gojenia się rany oraz wielotygodniowej nauki chorego w zakresie kontrolowanej defekacji. Jednakże pełne trzymanie stolca lub znacząca poprawa po zabiegu uzyskiwane są jedynie u części pacjentów. Według literatury pozytywny wynik GMT stwierdza się u 10 do 80% chorych w zależności od ośrodka wykonującego operację.

Transpozycja mięśni pośladkowych wielkich: jest to bardzo trudny zabieg polegający na przemieszczeniu części mięśnia pośladkowego wielkiego (lub obu mięśni) w obręb kanału odbytu. Tego typu transpozycja pozwala na zwiększenie szczelności kanału odbytu i może zapewnić przywrócenie trzymania stolca. Wskazania do zabiegu są bardzo podobne to wymienionych przy opisie GMT. Transpozycja mięśni pośladkowych wielkich jest zabiegiem bardzo trudnym technicznie. Z wykonaniem operacji wiąże się duży odsetek powikłań: infekcje rany pooperacyjnej, martwica mięśnia użytego w zabiegu, czy brak zamierzonego efektu leczniczego. Skuteczność zabiegu nie jest jednoznacznie określona, gdyż jest wciąż bardzo mało doniesień w literaturze na ten temat. Z przedstawionych dotychczas, nielicznych doniesień wynika, że zabieg może być skuteczny u 30 do 80% chorych poddanych transpozycji mięśni pośladkowych wielkich.

Operacja Thiersch'a: w tym zabiegu wykorzystuje się silikonowy dren, taśmę silikonową lub dakronową do zwężenia kanału odbytu. Używany w tym zabiegu syntetyczny materiał służy do wytworzenia opaski, która zostaje wprowadzona wokół kanału odbytu w czasie operacji. Elastyczność opaski pozwala na znaczne zwężenie kanału odbytu zwiększając jego szczelność. Jednocześnie elastyczna opaska umożliwia oddawanie stolca. Zabieg nie jest znacznie obciążający dla chorego. Wskazaniem do operacji Thiersch'a jest nietrzymanie stolca powstałe w następstwie urazu zwieraczy odbytu, ich wad wrodzonych, uszkodzenia nerwu sromowego lub obniżenia napięcia zwieraczy u osób w podeszłym wieku. Do najczęstszych powikłań związanych z tym zabiegiem zalicza się infekcje rany, zwężenia odbytu, zaleganie stolca, utrzymywanie się nietrzymania stolca oraz ból. Ryzyko wystąpienia tych powikłań sięga 30% chorych. W przypadku wystąpienia powikłań podstawowym leczeniem jest usunięcie syntetycznego wszczepu. Opaskę usuwa się w warunkach ambulatoryjnych w miejscowym znieczuleniu. Okazuje się, że u znacznej części chorych po usunięciu wszczepu występuje nadal poprawa w trzymaniu stolca. Wiąże się to prawdopodobnie z wytworzeniem się w miejscu opaski okrężnej blizny powodującej zwężenie odbytu. Skuteczność operacji Thiersch'a stwierdza się u 50 do 75% chorych poddanych zabiegowi.

Sztuczny zwieracz odbytu: zabieg ten jest najbardziej trudnym technicznie i zarazem najbardziej kosztownym sposobem chirurgicznego leczenia nietrzymania stolca. Jest on zarezerwowany dla chorych, u których brak możliwości wykonania innych operacji umożliwiających poprawę kontroli oddawania stolca oraz dla przypadków, w których inne operacje nie przyniosły oczekiwanej poprawy. Sztuczny zwieracz odbytu (Action) składa się z opaski obejmującej górną część kanału odbytu. Zamknięcie i otwarcie opaski kontrolowane jest przez chorego, któremu wszywa się w okolicy pachwinowej pompę umożliwiającą zaciskanie i otwieranie opaski. Najczęstszym powikłaniem zabiegu jest infekcja w obrębie rany pooperacyjnej. Konieczne jest wtedy usunięcie sztucznego zwieracza. Dość częstym powikłaniem jest również przemieszczenie się opaski powodujące utratę skutecznej funkcji zwieracza. Skuteczność tej metody leczenia nietrzymania stolca jest trudna do oceny ze względu na znaczne rozbieżności podawane w literaturze. Przyjmuje się, że prawidłowe trzymanie stolca uzyskuje ponad 50% chorych leczonych tą metodą.

Sztuczny odbyt: w przypadku chorych, u których stwierdza się ciężkie objawy nietrzymania stolca wytworzenie sztucznego odbytu może być jedynym sposobem leczenia. Decyzja o wytworzeniu sztucznego odbytu (stomi) może być podjęta w sytuacji, gdy inne metody leczenia nietrzymania stolca nie przyniosły oczekiwanego skutku lub gdy istniały przeciwwskazania do ich wykonania.