Żylaki kończyn dolnych (Varices extremitatis inferioris)

Żylaki kończyn dolnych ujawniają się jako kręte, sine, często bolesne wybrzuszenia zlokalizowane bezpośrednio pod skórą kończyn dolnych. Powiększają się w pozycji stojącej, zanikając całkowicie lub częściowo w pozycji leżącej. Ich rozmiar zwiększa się również po długotrwałym siedzeniu, w czasie kaszlu lub parcia. Mogą rozwijać się u młodych ludzi, u których stwierdza się skłonności rodzinne, powodujące szybkie upośledzenie funkcji zastawek żylnych żył kończyn dolnych. Żylaki kończyn dolnych występują prawie dwukrotnie częściej u kobiet, niż u mężczyzn. Skłonność do ich rozwoju lub pogłębienia się choroby wzrasta również wraz z wiekiem.

Przyczyny powstawania żylaków kończyn dolnych

Główną przyczyną powstawania żylaków kończyn dolnych jest niewydolność zastawek żył powierzchownych. Prowadzi ona do rozwoju nadciśnienia w żyłach powierzchownych i wtórnie ich poszerzenia. Progresja choroby jest najczęściej spowodowana zakrzepica i zapaleniem żył powierzchownych. Niewydolność zastawek żył powierzchownych może być również wrodzona, powstać w następstwie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych lub zmian w mikrokrążeniu.

Rodzaje przewlekłej niewydolności żylnej (Rys.1)

Teleangiektazje ( pajączki)

Żylaki

Przebarwienia i owrzodzenia

Rys.1. Rodzaje przewlekłej niewydolności żylnej

Kliniczna klasyfikacja przewlekłej niewydolności żylnej CEAP została podana w końcowej części rozdziału.

Czynniki ryzyka rozwoju żylaków

  1. Wiek - główny czynnik ryzyka. Około 70% mężczyzn i kobiet w wieku 70 lat ma żylaki lub teleangiektazje.
  2. Czynniki dziedziczne - ryzyko rozwoju żylaków w przyszłości u dziecka , którego oboje rodzice cierpią na tę chorobę wynosi 89%.
  3. Płeć - prawie dwukrotnie częściej choroba dotyczy kobiet.
  4. Ciąża - liczba ciąż zaostrza dolegliwości u kobiet ze skłonnością do powstawania żylaków.
  5. Rodzaj wykonywanej pracy - stojąca lub siedząca wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju żylaków.
  6. Otyłość.
  7. Tabletki antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastępcza.

Objawy choroby

Podawane przez chorych:

  • uczucie ciężkości kończyn,
  • bóle nóg,
  • uczucie obrzmienia nóg,
  • mrowienie i świąd,
  • kurcze nocne, zespół niespokojnych nóg,
  • nasilenie objawów w pozycji siedzącej lub stojącej,
  • nasilenie objawów pod wpływem wysokiej temperatury otoczenia,
  • łagodzenie objawów przez chłód, unoszenie kończyny, ćwiczenia fizyczne, ucisk opaską.

Stwierdzane w trakcie badania:

  • żylaki,
  • obrzęk kończyny,
  • poszerzenia żylne,
  • zmiany troficzne skóry, owrzodzenia,
  • usztywnienie stawów skokowych,
  • zaburzenia ze strony naczyń limfatycznych,
  • zespół zakrzepowy.

Diagnostyka

Ultrasonografie dopplerowska - jest to podstawowe badanie w diagnostyce chorób żył. Jest niezbędne w celu kwalifikacji chorego do zabiegu operacyjnego.

Leczenie

Podstawowym sposobem leczenia żylaków kończyn dolnych jest leczenie chirurgiczne. W przypadku drobnych zmian stosuje się laseroterapię lub chirurgiczne metody małoinwazyjne (skleroterapię). Zaawansowane zmiany leczy się operacyjnie. Bez względu na ciężkość choroby, zabiegi chirurgiczne powinny być uzupełnione leczeniem zachowawczym.

Leczenie zachowawcze

Celem leczenia zachowawczego jest wyeliminowanie przyczyn powodujących zwiększony zastój krwi w żyłach powierzchownych kończyn dolnych. Zaleca się zwiększenie aktywności fizyczne, opaski uciskowe oraz leczenie farmakologiczne.

Aktywność fizyczna:

Obniża ciśnienie żylne, zwiększa powrót krwi żylnej z kończyn dolnych oraz zwiększa sprawność układu mięśniowego i kostno-stawowego. Poprzez aktywność fizyczną poprawia się zaopatrzenie skóry i tkanki podskórnej w tlen. Sprzyja to zmniejszeniu się obrzęków, ogranicza stan zapalny oraz zmniejsza poszerzenie naczyń żylnych. Zaleca się chodzenie, jazdę na rowerze, pływanie, codzienne ćwiczenie kończyn dolnych (naprzemienne ruchy prostowania grzbietu stopy i zginania części podeszwowej). Niewskazane są sporty powodujące wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej i hamujące powrót żylny np. podnoszenie ciężarów.

Higiena życia:

Zaleca się unikanie długotrwałej pozycji stojącej i siedzącej, utrzymanie prawidłowej masy ciała, używanie odpowiedniego obuwia, ograniczenie ekspozycji na wysoką temperaturę (sauna, kąpiele) oraz unoszenie kończyny podczas odpoczynku.

Kompresoterapia:

Zajmuje istotne miejsce w profilaktyce i leczeniu przewlekłej choroby żylnej. Stosuje się bandaże elastyczne, podkolanówki, pończochy i rajstopy. Pozwalają na zmniejszenie zastoju krwi, zwiększają wydajność pompy mięśniowej, redukują obrzęki, zmiany troficzne, zapobiegają zakrzepowemu zapaleniu żył głębokich i powierzchownych, poprawiają gojenie się ran. Kompresoterapia jest także niezbędnym elementem postępowania pooperacyjnego . Aby kompresoterapia była skuteczna, ważna jest edukacja pacjenta (nauka bandażowania, wkładania podkolanówek, pończoch czy rajstop).

Leczenie farmakologiczne:

Leki flebotropowe redukujące uczucie ciężkości nóg, kurcze i obrzęki. Powodują one wzmocnienie ścian żył, usprawniają mikrokrążenie. Stosowane preparaty zawierają: diosminę, hisperydynę, pochodne rutyny.

Leczenie chirurgiczne

Jego celem jest usunięcie zmian patologicznych w układzie żył powierzchownych kończyn dolnych powstałych pod wpływem choroby. Leczenie to zapewnia znaczne usunięcie dolegliwości związanych z choroba oraz często przynosi bardzo dobry efekt estetyczny. Wcześnie podjęte leczenie chirurgiczne jest bardzo skuteczne. Przewlekła choroba żylna nie zawsze jednak pozwala na pełne jej wyleczenie. Objawy choroby mogą wtedy utrzymywać się przez długi okres czasu pomimo prawidłowo wykonanych zabiegów chirurgicznych.

Rodzaje zabiegów:

  1. Obliteracja.
  2. Krosektomia.
  3. Stripping (usunięcie żyły odpiszczelowej i/lub odstrzałkowej).
  4. Flebektomia (miniflebektomia sposobem Mullera i Vaaradiego).
  5. Podwiązanie perforatora.

Bardzo często metody te łączymy podczas jednego zabiegu.

Zabiegi obliteracyjne

Celem skleroterapii u chorych z żylakami kończyn dolnych jest zmniejszenie objawów choroby i uzyskanie zadowalającego efektu kosmetycznego. Terapia ta zmniejsza objętość krwi w naczyniach powierzchownych kończyn dolnych i w ten sposób redukuje wpływ nadmiernego ciśnienia krwi żylnej na skórę i tkanki podskórne kończyn. Stosowanie skleroterapii powinno być zawsze poprzedzone leczeniem zachowawczym. Najczęściej stosowanymi środkami chemicznymi w skleroterapii są sól sodowa siarczanu tetradecylu (Fibro-Vein), polidokanol (Aetoxysclerol) lub stężona sól kuchenna.

Skleroterapia piankowa

Skleroterapia piankowa polega na podaniu do środka żylaka substancji chemicznej, wskutek czego dochodzi do stanu zapalnego w świetle naczynia i dookoła niego. Efektem terapii jest zwłóknienie uszkodzonej żyły (Rys.2). Do skleroterapii można używać różnych preparatów, w metodzie piankowej jest to piana polidokanolowa.

Wskazania:
  • małe żyły (żylaki siatkowate i teleangiektazje), w tym przypadku skleroterapia jest metodą z wyboru,
  • żylaki dużych naczyń poza układem żyły odpiszczelowej (pnie dodatkowe, żyły przeszywające); w tych przypadkach skleroterapię wykonuje się po wykluczeniu większego refleksu, który należy skorygować chirurgicznie (decyzja o wyborze leczenia zależy od doświadczenia lekarza),
  • żylaki żyły odstrzałowej - można stosować leczenie chirurgiczne, jak i skleroterapię,
  • żylaki u osób w wieku podeszłym
  • u pacjentów nie wyrażających zgody na typowe leczenie chirurgiczne lub z przeciwwskazaniem do operacji.
Przeciwwskazania :
  • uczulenie na środek obliterujący,
  • choroby tkanki łącznej,
  • nawracająca zakrzepica,
  • zakażenie miejscowe lub ogólnoustrojowe,
  • stałe unieruchomienie pacjenta,
  • ciąża,
  • ciężkie niedokrwienie kończyn dolnych.

Badanie przed zabiegiem USG Dopplera żył kończyn dolnych - w przypadku współistnienia objawów świadczących o refleksie żylnym.

Znieczulenie - miejscowe

Przebieg zabiegu: Dawka i stężenie preparatów zależy od wagi chorego i szerokości naczynia żylnego, do którego ma być podany detergent. Zabieg wykonuje się przy użyciu cienkich igieł. Nie wymaga znieczulenia. Składa się z kilku do kilkunastu nakłuć zmienionych chorobowo teleangiektazji lub żył. W celu uzyskania dobrego efektu kosmetycznego należy zabieg powtarzać czasem kilkakrotnie.

Zalecenia po zabiegu: Po zabiegu zakładany jest opatrunek uciskowy. Chory powinien spacerować do 30 minut. W tym czasie nie wolno choremu siedzieć, stać, ani leżeć. Opatrunek uciskowy należy nosić ok. 14 dni. W razie pojawienia się działań niepożądanych skontaktować się z lekarzem.

Powikłania:
  • uczulenia,
  • zmiany zakrzepowo - zatorowe,
  • zmiany skórne (przebarwienia).

Rys.2. Wyniki skleroterapii piankowej.

Pobyt w klinice: kilka godzin po zabiegu

Krosektomia

Zabieg polega na wysokim (tuż przy żyle udowej) podwiązaniu żyły odpiszczelowej (crosectomia) z zamknięciem wszystkich dopływów ujścia (rys.3.). Celem zabiegu jest zamknięcie przepływu przez niewydolne ujście żyły odpiszczelowej. Pozostawienie nawet krótkiego kikuta ujścia jest najczęstszą przyczyną nawrotu żylaków. Jest ona również pierwszym etapem operacji przy użycie stripera, natomiast u osób, u których sripping jest przeciwwskazany jedynym etapem operacji.

Rys. 3. Prawidłowo podwiązane ujście żyły odpiszczelowej

Wskazania: zmiany troficzne skóry, obecność czynnych lub wyleczonych owrzodzeń żylakowych u osób, u których nie można wykonać kompletnego wycięcia zmian żylnych.

Przeciwwskazania: niedrożność żył głębokich uda

Badanie przed zabiegiem: USG Dopplera - podstawowe badanie w diagnostyce chorób żył

Znieczulenie: miejscowe

Przygotowanie do zabiegu
  1. Szczepienia przeciwko żółtaczce typu B - przynajmniej 2 szczepionki (operacja jest możliwa 2 tygodnie po drugim szczepieniu),
  2. Badania laboratoryjne:
    • morfologia krwi,
    • grupa krwi,
    • jonogram ( Na , K ),
    • układ krzepnięcia.
  3. Jeżeli pacjent przyjmuje leki przeciwkrzepliwe typu: POLOCARD (Acard, Bestpiryn, Acesan), SINTROM (Acenocumarol) i inne z tych grup leków, należy je odstawić 7 dni przed zabiegiem i zamienić na heparyny drobnocząsteczkowe (preparaty typu Clexane, Fragmin, Fraxiparyna).
  4. W wieczór poprzedzający operację chory powinien się wykapać najlepiej pod prysznicem
  5. Rano w dniu zabiegu należy starannie ogolić okolicę pachwiny po stronie operowanej i ponownie się wykapać.
Powikłania:
  • rozerwanie dużych bocznic lub odgałęzień tętnicy sromowej zewnętrznej powierzchownej (zazwyczaj łatwe do podwiązania),
  • uszkodzenie połączenia odpiszczelowo-udowego lub żyły udowej wspólnej,
  • uszkodzenie tętnicy udowej,
  • przecięcie tętnicy udowej powierzchownej,
  • uszkodzenie układu chłonnego,
  • zakażenia.

Pobyt w klinice kilka godzin

Usunięcie żyły odpiszczelowej metodą Babcocka

Zabieg polega na usunięciu uszkodzonego, głównego pnia żyły odpiszczelowej. W zależności od długości uszkodzonej żyły wyróżniamy:

  1. Stripping krótki - kończy się poniżej kolana.
  2. Stripping średni - kończy się w połowie goleni.
  3. Stripping długi - kończy się w okolicy kostki przyśrodkowej.

Dlaczego ważne jest pozostawienie części nie uszkodzonej żyły odpiszczelowej? Część pacjentów będzie w przyszłości wymagała wykonania "by- passów" naczyń wieńcowych serca z powodu zaawansowanej choroby wieńcowej serca. "By-passy" wykonywane są często ze zdrowego odcinka własnej żyły odpiszczelowa pacjenta.

Wskazania:
  1. Powikłania choroby żylakowej takie jak:
    • krwawienia
    • nawracające zapalenie żył powierzchownych - zmiany troficzne skóry, a przede wszystkim obecność czynnych lub wyleczonych owrzodzeń żylakowych.
  2. Żylaki objawowe.
  3. Żylaki nawrotowe.
  4. Powiększanie się żylaków u chorych leczonych zachowawczo.
  5. Żylaki powodujące poważny defekt kosmetyczny.
Przeciwwskazania:
  1. Niedokrwienie kończyny.
  2. Niedrożność żył głębokich uda.
  3. Skaza krwotoczna.
  4. Obrzęk limfatyczny.

Badanie przed zabiegiem: USG Dopplera - podstawowe badanie w diagnostyce chorób żył

Przygotowanie do zabiegu:
  1. Szczepienia przeciwko żółtaczce typu B - przynajmniej 2 szczepionki (operacja możliwa 2 tygodnie po drugim szczepieniu)
  2. Badania laboratoryjne:
    • morfologia krwi,
    • grupa krwi,
    • jonogram ( Na , K ),
    • układ krzepnięcia.
  3. Jeżeli pacjent przyjmuje leki przeciwkrzepliwe typu: POLOCARD (Acard, Bestpiryn, Acesan), SINTROM (Acenocumarol) i inne z tych grup leków, należy je odstawić 7 dni przed zabiegiem i zamienić na heparyny drobnocząsteczkowe (preparaty typu Clexan, Fragmin, Fraxiparyna).
  4. W wieczór poprzedzający operację chory powinien się wykapać najlepiej pod prysznicem.
  5. Rano w dniu zabiegu należy starannie ogolić nogę i okolicę pachwiny po stronie operowanej i ponownie się wykapać
  6. Przez 8 - 12 godzin przed operacją nie wolno nic jeść i pić.
  7. Przed zabiegiem chirurg poleca choremu stanąć i kiedy żylaki wypełnią się krwią zaznacza je flamastrem na nodze chorego.
Znieczulenie:
  • przewodowe (w kręgosłup) lub ogólne, jeżeli są przeciwwskazania do znieczulenia przewodowego.
Przebieg zabiegu (Rys.4):
  1. Odsłonięcie w pachwinie końcowego odcinka żyły odpiszczelowej i podwiązaniu jej w miejscu, w którym uchodzi ona do żyły udowej oraz podwiązanie jej dopływów.
  2. 2.Odszukuje się w okolicy kostki przyśrodkowej początkowy odcinek żyły odpiszczelowej i do jej wnętrza wprowadza się sondę (cienki drut zakończony główką - stripper), którą przeprowadza się przez światło żyły, aż do miejsca wcześniej podwiązanego. W przypadku strippingu średniego cięcie obwodowe wykonuje się połowie goleni, a krótkiego tuż pod kolanem.
  3. Usunięcie poszerzonych splotów żylnych dochodzących do głównego pnia.
  4. Usunięcie strippera wraz z uszkodzoną żyłą.
  5. Szycie i bandażowanie kończyny.

Rys.4. Anatomia żyły odpiszczelowej i stripping metodą Babcocka.

Powikłania: A. Śródoperacyjne
  • rozerwanie dużych bocznic lub odgałęzień tętnicy sromowej zewnętrznej powierzchownej (zazwyczaj łatwe do podwiązania),
  • uszkodzenie połączenia odpiszczelowo-udowego lub żyły udowej wspólnej,
  • uszkodzenie tętnicy udowej,
  • przecięcie tętnicy udowej powierzchownej.
B. Pooperacyjne
  • krwiaki w obszarze usuniętych żył,
  • wtórne teleangiektazje,
  • rzenia czucia,
  • uszkodzenie układu chłonnego,
  • enia.

Wyniki Przy prawidłowo wykonanym zabiegu wyniki są dobre w 80% przypadków (Rys.5). Pacjenci czasami wymagają jedynie uzupełnienia leczenia technikami małoinwazyjnymi, np. skleroterapia.

przed

po

Rys.5. Stripping żyły odpiszczelowej metodą Babcocka - wynik leczenia operacyjnego.

Pobyt w klinice od kilku godzin do 24 godzin po operacji

Usunięcie żyły odstrzałkowej (stripping żyły odstrzałowej)

Operacje żyły odstrzałkowej są trudniejsze niż operacja żyły odpiszczelowej. Wynika to z występowania licznych odmian przebiegu żyły i złożonych stosunków anatomicznych dołu podkolanowego (rys.6.). Niezbędna jest zatem dokładna ocena przedoperacyjna, zwłaszcza ujścia żyły odstrzałkowej.

Rys.6. Anatomia żyły odstrzałkowej.

Wskazania:
  1. Powikłania choroby żylakowej takie jak:
    • krwawienia
    • nawracające zapalenie żył powierzchownych
    • zmiany troficzne skóry, a przede wszystkim obecność czynnych lub wyleczonych owrzodzeń żylakowych.
  2. Żylaki objawowe.
  3. Żylaki nawrotowe.
  4. Powiększanie się żylaków u chorych leczonych zachowawczo.
  5. Żylaki powodujące poważny defekt kosmetyczny.
Przeciwwskazania:
  1. Niedokrwienie kończyny.
  2. Niedrożność żył głębokich uda.
  3. Skaza krwotoczna.
  4. Obrzęk limfatyczny.

Badanie przed zabiegiem USG Dopplera - podstawowe badanie w diagnostyce chorób żył.

Przygotowanie do zabiegu:
  1. Szczepienia przeciwko żółtaczce typu B - przynajmniej 2 szczepionki ( operacja możliwa 2 tygodnie po drugim szczepieniu ).
  2. Badania laboratoryjne:
    • morfologia krwi,
    • grupa krwi,
    • jonogram (Na , K),
    • układ krzepnięcia.
  3. Jeżeli pacjent przyjmuje leki przeciwkrzepliwe typu : POLOCARD (Acard, Bestpiryn, Acesan), SINTROM (Acenocumarol) i inne z tych grup leków należy je odstawić 7 dni przed zabiegiem i zamienić na heparyny drobnocząsteczkowe (preparaty typu Clexan, Fragmin, Fraxiparyna).
  4. W wieczór poprzedzający operację chory powinien się wykąpać najlepiej pod prysznicem.
  5. Rano w dniu zabiegu należy starannie ogolić nogę po stronie operowanej i ponownie się wykąpać ( pachwinę golimy tylko w przypadku niewydolnej żyły odpiszczelowej i odstrzałowej )
  6. Przez 8 - 12 godzin przed operacją nie wolno nic jeść i pić.
  7. Przed zabiegiem chirurg poleca choremu stanąć i kiedy żylaki wypełnią się krwią zaznacza je flamastrem na nodze chorego i pod kontrolą usg niewydolne ujście żyły odstrzałowej.

Znieczulenie: przewodowe ( w kręgosłup ) lub ogólne jeżeli są przeciwwskazania do znieczulenia przewodowego.

Przebieg zabiegu: W większości przypadków pacjent leży na brzuchu z podparciem stawów skokowych, w celu zmniejszenia napięcia mięśni w okolicy dołu podkolanowego. Jeżeli jednocześnie wykonuje się operację żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej, należy rozpocząć ją od ułożenia chorego w pozycji leżącej na brzuchu, a następnie obrócić go na plecy. Najlepszą metodą jest jednoczesne podwiązanie ujścia żyły odstrzałkowej i jej stripping. W celu podwiązania ujścia żyły odstrzałkowej robimy cięcie poprzeczne w dole lub okolicy dołu podkolanowego. Do części obwodowej żyły odstrzałowej wprowadzamy stripper i w zależność od długości niewydolnej żyły prowadzimy go nawet do dołu znajdującego się za kostką boczną. Po usunięciu niewydolnej żyły zaszywamy rany i zakładamy opatrunek uciskowy.

Powikłania:
  • krwiaki w obszarze usuniętych żył,
  • wtórne teleangiektazje,
  • zaburzenia czucia (uszkodzenie nerwu łydkowego),
  • uszkodzenie układu chłonnego,
  • zakażenia,
  • uszkodzenie tętnicy.
Wyniki

W badaniach dostępnych w piśmiennictwie stwierdza się niepowodzenia w około 30% zabiegów.

Pobyt w klinice
  • od kilku do 24 godzin po operacji.

Mini flebektomia sposobem Mullera i Varaadiego

Małoinwazyjna technika chirurgiczna, przy pomocy której z małych cięci usuwamy, w warunkach ambulatoryjnych, zmienione żylakowato pnie żylne, jak i drobne żylaki siatkowate.

Wskazania
  • żylaki głównych pni żylnych (z wyjątkiem powstałych wskutek niewydolności ich ujścia),
  • żylaki dodatkowych pni żylnych,
  • żylaki siatkowate,
  • żyły grzbietu stopy.

Badanie przed zabiegiem USG Dopplera - podstawowe badanie w diagnostyce chorób żył.

Przygotowanie przed zabiegiem: patrz operacja sposobem Babcocka oprócz punktu 6 i 7.

Znieczulenie:- miejscowe

Przebieg zabiegu (Rys.7): Po znieczuleniu miejscowym skórę nacina się końcem skalpela lub nakłuwa igłą. Przez wytworzony otwór wprowadza się specjalny haczyk, którym wyciąga się zmienioną żyłę. Ilość nacięć zależy od ilości zmienionych żył. Miejsca po nacięcie nie wymagają szycia . Zabieg kończy się założeniem opatrunku uciskowego.

Rys.7. Etapy miniflebotomii.

Przebieg pooperacyjny:
  • ból jest niewielkiego stopnia wymaga słabych leków przeciwbólowych np. Paracetamol, Ibuprom,
  • opatrunek uciskowy - należy rozluźnić przed nocnym spoczynkiem, rano ponownie umocnić. Po wygojeniu ran opatrunki zamieniamy na elastyczne pończochy uciskowe II klasy kompresji i stosujemy je przez 3 tyg.
Powikłania: A Skórne:
  • wypryski,
  • przebarwienia lub odbarwienia,
  • zakażenie miejscowe,
  • widoczne blizny.
B Naczyniowe:
  • krwawienie po operacji,
  • krwiaki,
  • zapalenie żył powierzchownych,
  • nowe teleangiektazje,
  • wyciek chłonki,
  • limfatyczna torbiel rzekoma.
C Neurologiczne:
  • uszkodzenie nerwów czuciowych,
  • zespół kanału stępu,
  • przejściowe opadanie stopy,
  • nerwiaki.

Wyniki Blizny po małych nacięciach są od samego początku niewidoczne u osób w podeszłym wieku, natomiast u młodych pacjentów mogą być widoczne przez kilka pierwszych miesięcy po zabiegu. Wyniki leczenia są trwałe. Nawroty nie występują, jeśli żyła została usunięta w całości. Nowe żylaki mogą powstać w konsekwencji dalszego rozwoju choroby żylakowej z czego pacjent musi sobie zdawać sprawę.

Pobyt w klinice kilka godzin po zabiegu.

Zamknięcie żył przeszywających (perforatory)

Żyły przeszywające są żyłami łączące układ żył głębokich i powierzchownych (Rys.8). Ich niewydolność prowadzi do powstania zmian troficznych najczęściej w okolicy kostki przyśrodkowej lub bocznej, a także zmian skórnych bezpośrednio nad niewydolnym naczyniem. Często istnieniu niewydolnych żył przeszywających towarzyszy ból w miejscu uwypuklenia się uszkodzonego perforatora.

Rys.8. Żyły powierzchowne kończyny dolnej - kółkami zaznaczono żyły przeszywające.

Wskazania:
  • przed powstaniem zmian troficznych w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej u osób z niewydolnymi żyłami przeszywającymi,
  • u osób z owrzodzeniami, które są oporne na leczenie zachowawcze z niewydolnymi żyłami przeszywającymi,
  • w przypadku bólu związanego z żyłami przeszywającymi.

Badanie przed zabiegiem: USG Dopplera naczyń żylnych.

Przygotowanie do zabiegu:
  1. Szczepienia przeciwko żółtaczce typu B - przynajmniej 2 szczepionki (operacja możliwa 2 tygodnie po drugim szczepieniu).
  2. Badania laboratoryjne:
    • morfologia krwi,
    • grupa krwi,
    • jonogram (Na , K),
    • układ krzepnięcia.
  3. Jeżeli pacjent przyjmuje leki przeciwkrzepliwe typu: POLOCARD (Acard, Bestpiryn, Acesan), SINTROM (Acenocumarol) i inne z tych grup leków należy je odstawić 7 dni przed zabiegiem i zamienić na heparyny drobnocząsteczkowe (preparaty typu Clexan, Fragmin, Fraxiparyna).
  4. W wieczór poprzedzający operację chory powinien się wykąpać najlepiej pod prysznicem.
  5. Rano w dniu zabiegu należy starannie ogolić nogę i okolicę pachwiny po stronie operowanej i ponownie się wykąpać.
  6. Przez 8 - 12 godzin przed operacją nie wolno nic jeść ani nawet pić.
  7. Przed zabiegiem chirurg pod kontrolą usg zaznacza niewydolne żyły przeszywające.

Znieczulenie miejscowe lub przewodowe

Przebieg zabiegu Nacięcie skóry, odnalezienie żyły przeszywającej i jej podwiązanie, zeszycie rany ,opatrunek. W razie niewydolności kilku żył blisko leżących wykonujemy jedno większe cięcie.

Powikłania:
  • martwica powierzchowna skóry,
  • krwiaki,
  • zakażenie miejscowe,
  • uszkodzenie żył głębokich.

Wyniki: Leczenie chirurgiczne może prowadzić do trwałego wyleczenia w połowie przypadków. Nawroty występują u ok. 30% pacjentów po 3 latach i u około 50% pacjentów po 5 latach. Nawroty owrzodzeń wynikają prawdopodobnie z rozwoju niewydolności kolejnych żył przeszywających i są tym częstsze im większe jest uszkodzenie układu żył głębokich.

Pobyt w klinice od kilku do 24 godzin po operacji

Klasyfikacja Przewlekłych Niewydolności Żylnej

CEAP - Klasyfikacja medyczna przewlekłej niewydolności żylnej jest bardzo złożona. Służy ona ujednoliceniu oceny choroby przez lekarzy specjalistów zajmujących się leczeniem przewlekłej niewydolności żylnej.

CEAP: Clinical-Ethiology-Anatomy-Pathophysiology

C - klasyfikacja kliniczna:

  • C0 - brak widocznych lub wyczuwalnych zmian choroby żył kończyn dolnych,
  • C1 - teleangiektazje lub poszerzone drobne żylaki siatkowate (pajączki, żylaki nitkowate),
  • C2 - żylakowate poszerzenie żył powierzchownych głównych i dodatkowych (>3 mm),
  • C3 - obrzęk w obrębie podudzia towarzyszący żylakom kończyn dolnych,
  • C4a - przebarwienia lub zmiany skórne o charakterze egzemy (wyprysku kontaktowego),
  • C4b - lipodermatoza: przewlekłe, ograniczone zapalenie skóry i tkanki podskórnej z towarzyszącym przebarwieniem i obrzękiem; biała atrofia skóry,
  • C5 - wygojone owrzodzenie podudzia,
  • C6 - aktywne owrzodzenie podudzia.

C1 - teleangiektazje

C2 - żylaki

C3 - obrzęk łydki

C4a - przebarwienia

C4a - egzema

C4b - zapalenie skóry

C4b - biaława atrofia skóry

C5 - wygojone owrzodzenie

C6 - aktywne owrzodzenie podudzia

E - klasyfikacja etiologiczna (wg przyczyny choroby):

  • Ec - wrodzona niewydolność żylna (np. zespół Kippel Trenaunay); zmiany występują u noworodków i pogłębiają się w dzieciństwie,
  • Ep - pierwotna niewydolność żylna spowodowana samoistnymi zmianami w naczyniach żylnych,
  • Es - wtórna niewydolność naczyń żylnych spowodowana np. zmianami zakrzepowymi w układzie żył głębokich kończyn dolnych lub urazem,
  • Es - brak możliwości ustalenia przyczyny rozwoju żylaków kończyn dolnych.

A - klasyfikacja anatomiczna:

  • As - system żył powierzchownych kończyny dolnej (Rys.); system ten obejmuje:
    • a/ żyłę odpiszczelową wielką,
    • b/ żyłę odstrzałkową,
    • c/ żyły dodatkowe dla żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej,
    • d/ żyły łączące żyłę odpiszczelową i odstrzałkową.
  • Ap - system żył przeszywających, który łączy żyły powierzchowne i głębokie kończyny dolnej,
  • Ad - system żył głębokich (wewnątrzmięśniowych),
  • As - niesklasyfikowany żył kończyn dolnych.

Rys. System żył głębokich kończyn dolnych.

P - klasyfikacja patofizjologiczna (refleks lub zwężenie):

  • Pr - refleks żylny; powodowany jest poprzez uszkodzenie zastawek żył głębokich lub powierzchownych;
  • Po - zwężenie lub zamkniecie światła żyły; następuje w wyniku powstania zakrzepu wewnątrz żył powierzchownych lub głębokich, rzadziej w następstwie urazu,
  • Pr,o - przyczyną choroby żył jest jednocześnie zwężenie i refleks,
  • Pn - brak możliwości wykazania refleksu lub zwężenia jako przyczyny choroby.