Każdego roku w Polsce rozpoznaje się raka odbytnicy u około 6 tysięcy chorych. Leczenie operacyjne jest najważniejszym sposobem radykalnego usunięcia guza. Metoda operacji zależy od stopnia zaawansowania raka odbytnicy. Nowotwory we wczesnym stadium zaawansowania, zlokalizowane w obrębie błony śluzowej odbytnicy, mogą być usuwane metodami małoinwazyjnymi, takimi jak wycięcie miejscowe. Najczęściej rak odbytnicy jest jednak wykrywany w stadium, w którym guz nacieka głębsze warstwy ściany jelita i zabieg wymaga niskiej, przedniej resekcji (LAR – low inferior resection) odbytnicy lub brzuszno-kroczowej amputacji odbytnicy (APR – abdominoperineal resection). W przypadku znacznie zaawansowanego stadium raka odbytnicy usuwa się odbytnicę wraz z narządami, które nacieka nowotwór (pęcherz moczowy, prostata, macica, i inne narządy).
Objawy raka odbytnicy
Wielokrotnie rak odbytnicy przebiega bezobjawowo. Może on jednak powodować bóle brzucha, krwawienia z odbytu, stałe poczucie parcia na stolec, ból, biegunkę lub zmianę kształtu stolca.
Badanie per rectum
Badanie palcem przez odbyt jest najprostszym sposobem wykrycia nisko położonego raka odbytnicy. W przypadku wykrycia guza pozwala ono na określenie jego położenia w stosunku do zwieraczy odbytu oraz jego ruchomość wskazującą na stopień naciekania przez guz otaczających tkanek.
Badania endoskopowe
Rektoskopia – badanie sztywnym wziernikiem o długości 30 cm – jest podstawowym badaniem endoskopowym w raku odbytnicy. Pozwala ona na dokładna ocenę odległości guza od brzegu odbytu lub linii zębatej. Zapewnia także precyzyjną orientację w odbytnicy (przód, tył, prawa lub lewa strona).
Kolonoskopia – badanie giętkim endoskopem umożliwiającym ocenę całej długości jelita grubego – pozwala wykryć dodatkowy (synchroniczny) nowotwór jelita grubego (3 do 5% przypadków).
Badania obrazowe
Ultrasonografia przezodbytnicza, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny umożliwiają dokładną przedoperacyjną ocenę zaawansowania guza odbytnicy. Na podstawie tych badań można określić rodzaj planowanej operacji oraz ocenić wskazania do przedoperacyjnej radioterapii lub radiochemioterapii.
Ultrasonografia przezodbytnicza(TRUS) pozwala określić stopień zaawansowania raka odbytnicy z dokładnością od 80 do 90%. Dokładność w rozpoznaniu przerzutów raka do regionalnych węzłów chłonnych określa się dla TRUS na 70 do 75%.
Ocena radialnego (bocznego, obwodowego, CRM) marginesu resekcji raka odbytnicy jest bardzo ważnym elementem rokowniczym dotyczącym całkowitej resekcji guza. Zachowanie tego marginesu zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego raka odbytnicy oraz powstania odległych przerzutów. Graniczna wartością tego marginesu jest powięź mezorektalna. Uważa się, że resekcja guza z zachowaniem tkanek wolnych od nacieku nowotworowego jest możliwa, gdy odległość nacieku od powięzi mezorektalnej jest większa od 2 mm. Chorzy, u których rak odbytnicy znajduje się w odległości mniejszej niż 2 mm od powięzi mezorektalnej wymagają bezwzględnie radioterapii lub chmioradioterapii przedoperacyjnej. TRUS pozwala na dokładną ocenę CRM w przypadku guzów położonych na przedniej ścianie odbytnicy. W przypadku pozostałych guzów konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego.
Rezonans Magnetyczny (MRI) pozwala ocenić z dużą dokładnością miejscowe zaawansowanie raka odbytnicy (T), ustalić obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (N) oraz ocenić obwodowy margines resekcji (CRM). Porównanie wyników MRI i pooperacyjnego badania histopatologicznego wskazuje na zbieżność wyników w zakresie T – 94%, N – 85% oraz CRM – 92%. Rezonans magnetyczny jest bardzo ważnym badaniem przedoperacyjnym, gdyż umożliwia selekcję chorych, którzy powinni być poddani przedoperacyjnej radioterapio lub radiochemioterapii. Wieloośrodkowe badania wskazują, że chorzy, u których odległość guza odbytnicy od powięzi mezorektalnej jest mniejsza niż 2 mm są kandydatami do przedoperacyjnej radioterapii w celu zmniejszenia wymiaru guza i uzyskania możliwości wykonania wycięcia odbytnicy wraz z mezorektum wolnym od tkanek nowotworowych (CRM).
Europejskie badania skuteczności zastosowania MRI w ocenie raka odbytnicy (MERCURY) podają jako dobry wskaźnik konieczności wykonania przedoperacyjnej radioterapii zakres penetracji raka odbytnicy poza ścianę odbytnicy. Według tych badań radioterapia przedoperacyjna powinna być stosowana u chorych, u których guz nacieka tkanki poza ścianą odbytnicy w odległości przekraczającej 5 mm.
Zarówno ocena marginesu mezorektum wolnego od nowotworu pomiędzy guzem i podwięzią mezorektalną (2 mm), jak i ocena głębokości przechodzenia guza poza ścianę odbytnicy (5 mm) są bardzo istotnych wskaźnikiem prognostycznym wskazującym na ryzyko nawrotu miejscowego raka odbytnicy, pojawienia się przerzutów odległych lub szansy pięcioletniego przeżycia chorych bez choroby nowotworowej.
Tomografia komputerowa (TK) odgrywa w raku odbytnicy zasadniczą rolę w ocenie przerzutów odległych (do wątroby, płuc, zaotrzewnowych węzłów chłonnych). Rola TK w ocenie miejscowego zaawansowania raka odbytnicy jest znacznie mniejsza w stosunku do TRUS i MRI.
Oznaczenie stężenia antygenu karcinoembrionalnego (CEA). Istnieje zależność między stężeniem CEA w surowicy i klinicznym zaawansowaniem nowotworu. Czułość tego badania wynosi 50–60% (większa w przypadku przerzutów do wątroby lub przestrzeni zaotrzewnowej niż w przypadku przerzutów do otrzewnej, płuc lub innych narządów), a swoistość sięga 80–90%.
Przedoperacyjna radioterapia i radiochemioterapia
W wielu przypadkach raka odbytnicy stosuje się radioterapię przedoperacyjną.
Podstawowym wskazaniem do naświetlania przedoperacyjnego jest:
- rak odbytnicy w stopniu zaawansowania T3/T4*,
Wskazaniem względnym jest:
- rak odbytnicy w stopniu zaawansowania T1/T2 w przypadku stwierdzenia przerzutów do lokalnych węzłów chłonnych;
- rak odbytnicy położony w odległości 5 cm od brzegu odbytu, gdy planowana jest amputacja brzuszno – kroczowa odbytnicy; przedoperacyjna radioterapia pozwala zmniejszyć rozmiar guza i zwiększa szansę na wykonanie resekcji odbytnicy z zachowaniem zwieraczy;
- rak odbytnicy naciekający lub przekraczający powięź mezorektalną, gdyż w tym stopniu zaawansowania raka brak jest możliwości, bez radioterapii przedoperacyjnej, uzyskania obwodowych marginesów resekcji odbytnicy wolnych od tkanki guza;
*T3/T4 – stopień miejscowego zaawansowania raka (głębokość naciekania ściany odbytnicy i/lub otaczających tkanek).
Powszechnie stosowanym w Europie systemem radioterapii przedoperacyjnej jest naświetlanie guza odbytnicy i miednicy dużymi dawkami promieni rtg przez okres 5 dni (5 x 5 Gy) – „naświetlanie krótkie” lub „szwedzka metoda naświetlania”. W krótkim czasie po naświetlaniu (2 do 5 dni) wykonywany jest zabieg chirurgiczny. Ten typ radioterapii zmniejsza znacznie częstość nawrotów miejscowych raka odbytnicy po operacji.
W przypadku guzów nieresekcyjnych (nieruchome w badaniu per rectum oraz dochodzące do/ lub naciekające kość krzyżową, boczne ściany miednicy lub narządy sąsiednie) stosuje się konwencjonalnie frakcjonowaną radiochemioterapię (trwająca około 5 tygodni) z 6−8 tygodniową przerwą przed operacją. Celem takiego postępowania jest zmniejszenie guza zwiększające szansę na wykonanie radykalnej operacji u większości chorych. Należy zaznaczyć, że w niektórych przypadkach guz po napromienianiu zmniejsza się tylko nieznacznie i nadal pozostaje nieruchomy. Nie oznacza to jednak braku skuteczności leczenia, gdyż taki guz może być złożony głównie z resztkowej tkanki włóknisto−zapalnej. Z tego powodu u wszystkich chorych powinno się wykonać próbę radykalnej resekcji guza, nawet w przypadku słabej odpowiedzi na radiochemioterapię.
Częstość nawrotów raka odbytnicy po „naświetlaniu krótkim” wynosi około 6%, w przypadku resekcji odbytnicy bez naświetlania osiąga około 12%, a w przypadku chemioradioterapii wynosi około 16% (tzw. Polish trial). Natomiast pięcioletnie przeżycie chorych, u których zastosowano radioterapię przedoperacyjna lub operowanych bez naświetlania jest porównywalne i wynosi średnio 64%.
Pozytywny wpływ radioterapii przedoperacyjnej na zwiększenie szansy zachowania zwieraczy w przypadku guzów odbytnicy położonych w odległości nie przekraczającej 5 cm od brzegu odbytu nie jest pewny. Niektóre badania wskazują, że większe znaczenie w tym zakresie ma doświadczenie chirurga w stosunku do możliwości redukcji wielkości guza w następstwie radioterapii.
Z zastosowaniem radioterapii przedoperacyjnej wiąże się częstsze występowanie powikłań pooperacyjnych takich jak utrudnione gojenie się rany pooperacyjnej, częstsze zaburzenia seksualne, większe ryzyko nietrzymania stolca oraz dysfunkcji jelit.
Chemioterapia pooperacyjna
Zalecenia do stosowania pooperacyjnej chemioterapii u chorych, u których zastosowano przedoperacyjną chemioradioterapię jest wciąż dyskusyjne. Jednakże klika najważniejszych grup badawczych, zajmujących się leczeniem raka odbytnicy zaleca stosowanie pooperacyjne chemioterapii również u tych chorych, którzy otrzymali przedoperacyjną chemioradioterapię.
Leczenie chirurgiczne raka odbytnicy
Przygotowanie przedoperacyjne
Przedoperacyjne płukanie jelita grubego jest zalecane u chorych, u których jest planowana przednia niska resekcja odbytnicy. Według najnowszych danych mechaniczne przygotowania jelita u tych chorych zmniejsza prawie dwukrotnie ryzyko powikłań pooperacyjnych (27 vs 44%).
Operacyjne leczenie raka odbytnicy
Do najważniejszych operacji raka odbytnicy zalicza się: 1) brzuszno – kroczowa amputację odbytnicy, 2) niską przednia resekcje odbytnicy, 3) operację sposobem Hartmana oraz 4) miejscową resekcję guza odbytnicy. Rodzaj zabiegu zależy w głównej mierze od lokalizacji guza w stosunku do mięśni zwieraczy odbytu, wielkości guza i głębokości penetracji ściany odbytnicy.
Brzuszno – kroczowa amputacja odbytnicy (abdomino-perianal resection APR)
Zabieg ten wymaga resekcji większej części odbytnicy od strony otwartej jamy brzusznej i usunięcia odbytu wraz z kanałem odbytu od strony krocza. W przypadku APR konieczne jest wykonanie stałej stomii (sztucznego odbytu). Operacja jest wykonywana w sytuacji, gdy guz jest położony bardzo nisko w odbytnicy i nie ma możliwości zachowania zwieraczy odbytu.
Klasyczny sposób wykonywania APR wiązał się z gorszymi wynikami w stosunku do niskiej przedniej resekcji odbytnicy. Wiąże się to z trudnością usunięcia dystalnej części odbytnicy od strony krocza. Warstwa mezorektum (tłuszcz okołoodbytniczy) jest bardzo cienka w końcowym odcinku odbytnicy i usumięcie tej części jelita wraz z całym mezorektum jest bardzo trudne i zwiększa częstość perforacji odbytnicy lub dodatniego marginesu radialnego (CRM). W związku z tym coraz częściej APR wykonywana jest dwuetapowo. Po wypreparowaniu esicy i brzusznej części odbytnicy oraz po wytworzeniu stomii zamykana jest rana brzuszna, a chory jest obracany do pozycji „na brzuchu”. Pozycja ta umożliwia dokładniejsze wypreparowanie dolnej części odbytnicy oraz kanału odbytu i usunięcie całego mezorektum. Ten rodzaj resekcji nazywa się techniką „cylindryczną”.
Przednia resekcja odbytnicy (anterior resection AR)
Zabieg jest wykonywany u chorych, u których istnieje możliwość zachowania zwieraczy odbytu i ciągłości jelita grubego. Jest to wykonalne, gdy istnieje możliwość zachowania przynajmniej 1 cm dolnego odcinka odbytnicy powyżej kanału odbytu wolnego od nowotworu. Zabieg ten nie wymaga wykonania stałej stomii.
Operacja jest w całości wykonywana od strony brzucha. Po usunięciu odcinka odbytnicy zawierającego guz następuje zespolenie jelita, najczęściej za pomocą szwu mechanicznego (staplera). Odbytnica powinna być resekowana wraz z całością otaczającego ją tłuszczu (tzw. resekcja mezorektalna). Usunięty odcinek odbytnicy powinien zawierać guz oraz margines jelita wolnego od nowotworu: proksymalny > 5 cm; dystalny > 1.5 cm. Wadą bardzo niskich resekcji przednich jest występujący u wielu chorych niekorzystny efekt czynnościowy (tzw. zespół resekcji przedniej), który obejmuje nietrzymanie stolca i gazów, częste oddawanie stolca, naglące parcia i nieodróżnianie potrzeby oddania gazów od potrzeby oddania stolca. Wykonanie w trakcie resekcji przedniej zbiornika jelitowego w kształcie litery J zmniejsza nasilenie tego zespołu. Rozejście się zespolenia jest najgroźniejszym powikłaniem resekcji przedniej. Wyłonienie profilaktycznej stomii zmniejsza ryzyko groźnych dla życia konsekwencji tego powikłania.
Operacja Hartmanna jest odmianą resekcji przedniej i polega na wykonywaniu stomii zamiast połączenia jelitowego. Pozostawia się zwieracze z zamkniętym kikutem odbytnicy. Zabieg ten wykonuje się u chorych z dużym ryzykiem powikłań (np. operacja w trybie nagłym).
Miejscowa resekcja raka odbytnicy
W małych guzach do 3 cm o niskim stopniu zaawansowania TisN0M0 lub T1N0, o niskim umiejscowieniu (do 8 cm od odbytu) i bez naciekania zwieraczy można rozważyć leczenie chirurgiczne polegające na wycięciu miejscowym wraz z pełną ścianą jelita z dostępu przez odbyt, z dostępu tylnego (metoda Kraske) lub za pomocą rektoskopu operacyjnego. Pozwala to na osiągnięcie dobrych rezultatów leczenia przy zachowaniu zwieraczy i dobrym wyniku czynnościowym. Kwalifikację do takich zabiegów powinna poprzedzać wnikliwa diagnostyka (przynajmniej USG transrektalna), a zabiegi powinny być wykonywane w ośrodkach dysponujących odpowiednim sprzętem (rektoskop operacyjny) i przez doświadczonych chirurgów. W przypadku stwierdzenia w materiale pooperacyjnym niekorzystnych czynników rokowniczych (zajęte przez raka marginesy cięcia chirurgicznego, nacieki naczyń chłonnych lub żylnych, niski stopień zróżnicowania komórek raka, naciekanie ponad 2/3 grubości błony podśluzowej lub naciekanie muscularis propia — T2) konieczne jest wykonanie radykalnej resekcji przedniej lub amputacji brzuszno−kroczowej. Zastosowanie pooperacyjnej radioterapii samodzielnej lub skojarzonej z jednoczesną chemioterapią jest rozwiązaniem obarczonym większym ryzykiem nawrotu miejscowego niż konwersja do operacji radykalnej. Z tego powodu leczenie to stosuje się u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym
Leczenie pooperacyjne
Radioterapia pooperacyjna
Wskazaniem do radioterapii pooperacyjnej jest obecność niekorzystnych czynników rokowniczych w badaniu patomorfologicznym preparatu operacyjnego, do których należą:
- zajęcie marginesu obwodowego lub margines krótszy niż 1 mm;
- naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej;
- zajęcie węzłów chłonnych;
- szerzenie się nowotworu wzdłuż włókien nerwowych;
- obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach krwionośnych i chłonnych;
- niski stopień dojrzałości nowotworu (G III);
- przedziurawienie ściany jelita przez nowotwór lub chirurga.
Radiochemioterapia powinna się rozpocząć nie później niż 6–8 tygodni po operacji.
Chemioterapia pooperacyjna
U chorych na raka odbytnicy otrzymujących przed− lub pooperacyjną radioterapię pozytywna rola pooperacyjnej chemioterapii nie została udowodniona. Stosowana jest jedynie pooperacyjna chemioterapia paliatywna.
