Szczelina odbytu

Definicja

Szczelina odbytu (rys.1) jest linijnym pęknięciem (owrzodzeniem) błony śluzowej kanału odbytu przebiegającym od linii grzebieniastej do skóry odbytu, pojawiającym się najczęściej w tylnej, środkowej jego części (po stronie kości ogoniastej).

Patogeneza

Za najważniejsze przyczyny powstawania szczeliny odbytu uważa się:

1. mechaniczne uszkodzenie błony śluzowej kanału odbytu (zaparcia, biegunki),
2. niedokrwienie błony śluzowej kanału odbytu w linii środkowej na jego tylnej powierzchni,
3. słabsze podparcie tylnej ściany kanału odbytu w następstwie elipsoidalnego przebiegu włókien mięśnia zwieracza odbytu w tej jego części,
4. zaburzenia odruchu hamowania odbytniczo-odbytowego.

Przepływ krwi w błonie śluzowej (anodermie) tylnej części kanału odbytu jest dwukrotnie mniejszy, niż w pozostałych jego częściach. Po powstaniu szczeliny odbytu, niedokrwienie anodermy nasila się przez wzrost ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu i wzmożone napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu. Ponadto szczelina odbytu spotykana jest u chorych z chorobą Lesniowskiego – Crohn’a, gruźlicą, białaczka i u nosicieli wirusa HIV. Pojawienie się szczeliny odbytu prowadzi do powtarzających i pogłębiających się uszkodzeń anodermy. Odsłonięty w głębi szczeliny odbytu mięsień zwieracz wewnętrzny ulega skurczowi, który powoduje silny ból i rozsuwa brzegi szczeliny utrudniając jej gojenie. Przy każdej defekacji, nadmierny skurcz zwieracza wewnętrznego odbytu, pogłębia uszkodzenie anodermy.

Podział

Szczeliny odbytu dzielimy na:

1. Ostra szczelina odbytu, która jest świeżym uszkodzeniem anodermy, występującym pod postacią izolowanego uszkodzenie błony śluzowej kanału odbytu.
2. Przewlekła (“stara”) szczelina odbytu, jest ubytkiem błony śluzowej kanału odbytu, który nie uległ wygojeniu w okresie 6 tygodni od rozpoczęcia się choroby.

Szczelina odbytu występuje:

1. w linii środkowej tylnej kanału odbytu – 75% chorych,
2. w linii środkowej przedniej kanału odbytu – 15% chorych,
3. w linii środkowej tylnej i przedniej – 8 % chorych,
4. w bocznych kwadrantach kanału odbytu – 2% chorych (zwykle u chorych z chorobą Leśniowskiego – Crohn’a; gruźlicą, nowotworem, białaczka, HIV).

Przewleką szczelinę odbytu charakteryzuje stwardnienie jej brzegów oraz obecność na jej dnie poprzecznie biegnących, zwłókniałych pasm mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu. W zaawansowanych przypadkach stwierdza się ponadto przerośnięty fałd skórny u brzegu kanału odbytu (guzek graniczny) oraz obecność znacznie powiększonej i stwardniałej brodawki okołoodbytniczej przy linii zębatej. Wraz ze szczeliną odbytu mogą współistnieć inne choroby kanału odbytu: hemoroidy, zapalenie kanału odbytu, zwężenie odbytu.

Rozpoznanie:

Podstawą rozpoznania są objawy kliniczne – zebrany wywiad od chorego. Badanie proktologiczne pozwala na ostateczne postawienie diagnozy.

Szczelina odbytu – objawy

Główne objawy kliniczne: bardzo silny ból w kanale odbytu związany z defekacją, trwający od 30 minut do kilku godzin po oddaniu stolca, obecność żywoczerwonej krwi na stolcu lub papierze toaletowym, świąd odbytu, obecność wydzieliny z odbytu.

Badanie proktologiczne:

• świeżej szczeliny odbytu wykazuje bolesność oraz obecność linijnego pęknięcia błony śluzowej kanału odbytu,
• przewlekłej (“starej”) szczeliny odbytu wykazuje obecność: 1. brzeżnego fałdu skóry (tzw. guzek wartowniczy, 2. ubytku błony śluzowej pod postacią podłużnego owrzodzenia o uniesionych, twardych brzegach (rys.2), 3. obecności stwardniałych włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu w dnie szczeliny, 5. przerośniętej brodawki okołoodbytniczej w linii grzebieniastej kanału odbytu.

Badanie proktologiczne oraz anoskopia mogą być utrudnione lub niemożliwe z powodu silnego bólu towarzyszącego badaniu. Chorzy z krwawieniem wymagają pogłębionej diagnostyki. Chorzy poniżej 50 roku życia, bez rodzinnego wywiadu choroby nowotworowej jelita grubego, wymagają signoidoskopii. Pozostałym chorym z krwawieniem z odbytu zalecana jest kolonoskopia. Badania te mogą być wykonane po ustąpieniu dolegliwości bólowych związanych ze szczeliną odbytu. W przypadku podejrzenia choroby Crohn’a wskazana jest pełna diagnostyka gastrologiczna.

Leczenie szczeliny odbytu:

Celem leczenia szczeliny odbytu jest zmniejszenie napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu, prowadzące do poprawy ukrwienia anodermy kanału odbytu i wygojenia się ubytku błony śluzowej. Zwykle stosuje się leczenie zachowawcze i farmakologiczne. Leczenie operacyjne jest stosowane jedynie w przypadkach nawrotu choroby. Leczenie zachowawcze i farmakologiczne obejmuje przede wszystkim trzy elementy: obniżenie napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu, stosowanie preparatów bogatych w błonnik i zmiękczających stolec oraz zmniejszenie bólu.

Leczenie podstawowe obejmuje:

Jak leczyć szczelinę odbytu? Podstawowe leczenie obejmuje zastosowanie preparatów zawierających nasiona babki, środki zmniejszające napicie zwieracza wewnętrznego kanału odbytu, nasiadówki w temperaturze ok. 40oC, miejscowo stosowane preparaty zawierające sterydy (Proctosone, Posterisan H) oraz metronidazol.

Preparaty zmniejszające częstość i nasilenie zaparć:

ISPAGUL (Plantago Ovata) jest naturalnym lekiem ziołowym stosowanym w leczeniu zaparć i biegunek. Ispagul to 100% łupiny nasion babki jajowatej (łac. psyllium).

W jaki sposób ISPAGUL reguluje wypróżnianie?

ISPAGUL jest środkiem regulującym wypróżnianie o działaniu wypełniającym. ISPAGUL w przewodzie pokarmowym absorbuje wodę zwiększając swoją objętość. W przypadku zaparć absorpcja wody przez ISPAGUL powoduje zmiękczenie konsystencji masy jelitowej oraz zwiększenie jej objętości. Zwiększenie objętości zwiększa ucisk na ścianki jelit co poprawia ich perystaltykę i ułatwia oraz przyspiesza wypróżnianie. W przypadku biegunek ISPAGUL absorbuje nadmiar wody z masy jelitowej przywracając właściwą konsystencję stolca. ISPAGUL działa łagodnie i po-woli. Pierwszy efekt występuje najczęściej po 12 – 18 godzinach. ISPAGUL nie wywołuje biegunek. ISPAGUL przyjmowany systematycznie gwarantuje codzienne, regularne wypróżnianie.

Jakie korzyści dodatkowe daje przyjmowanie preparatu ISPAGUL?

ISPAGUL obniża poziom cholesterolu i trójglicerydów we krwi najprawdopodobniej wskutek wiązania ich przez śluzy ( 10 – 20 %). ISPAGUL obniża poziom cukru we krwi, co może spowodować u chorych na cukrzycę konieczność zmiany dawkowania insuliny. ISPAGUL wskutek pęcznienia w przewodzie pokarmowym daje uczucie sytości, które utrzymuje się nawet do 3 godzin. ISPAGUL przyjmowany przed posiłkiem zmniejsza konsumpcję tłuszczy. ISPAGUL łagodzi stany zapalne śluzówki przewodu pokarmowego

Jak należy przyjmować ISPAGUL?

Jednorazowo należy przyjąć 4 g (dwie pełne łyżeczki) i koniecznie wypić szklankę płynu (minimum 150 ml). ISPAGUL można wymieszać z wodą lub sokiem i wypić. ISPAGUL można dodać do jogurtu lub serka i wypić dodatkowo szklankę wody, soku lub innego napoju ISPAGUL można dodać do płatków śniadaniowych lub dżemu czy miodu i koniecznie popić szklanką napoju.

Kiedy przyjmować ISPAGUL?

ISPAGUL najkorzystniej jest przyjmować rano przed śniadaniem lub wieczorem jako ostatni posiłek. ISPAGUL należy przyjmować co najmniej 0,5 – 1 godziny po innych lekach, gdyż przez absorpcję substancji aktywnych może osłabić ich działanie.

Preparaty zmniejszające napięcie zwieracza wewnętrznego kanału odbytu:

Nitrogliceryna: Zmniejsza napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu i poprawia ukrwienie anodermy ułatwiając wygojenie szczeliny odbytu.
Preparaty:

1. Nitrocard – żel zawierający 2% nitroglicerynę;
2. 2. robiona 0,2% maść nitroglicerynowa.

Dawkowanie:

1. Nitrocard 2 x dziennie doodbytniczo przez 1 – 2 miesiące
2. robiona 0,2% maść nitroglicerynowa 4 x dziennie doodbytniczo przez 1 – 2 miesiące.

Działania uboczne: ból głowy występujący po około 10 minutach od zastosowania preparatu. Powikłania związane ze stosowaniem nitrogliceryny występują rzadziej przy użyciu preparatu zawierającego 0,2% nitrogliceryny.
Skuteczność: pełne wyleczenie uzyskuje się u około 70% chorych leczonych z powodu przewlekłej szczeliny odbytu. Przeciętna długość leczenia wynosi 6 tygodni. Częstość nawrotów, występujących w kilka miesięcy po zakończeniu leczenia dochodzi do 30%. Wiąże się to z nawrotem zwiększonego napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu. W przypadku nawrotu choroby możliwe jest ponowne zastosowanie nitrogliceryny.

Toksyna botulinowa (toksyna jadu kiełbasianego):

Jest silnym inhibitorem uwalniania acetylocholiny z zakończeń nerwowych odpowiedzialnej za skurcz mięśni szkieletowych. Wstrzykniecie toksyny botulinowej powoduje znaczne zmniejszenie napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu i sprzyja zagojeniu się szczeliny odbytu. Może być stosowana jako podstawowy preparat w leczeniu szczeliny odbytu, ale zwykle zalecana jest przy nieskutecznym leczeniu lub nawrocie choroby po terapii nitrogliceryną.
Preparat: Botox lub botulum toxin.
Dawkowanie: toksynę botulinowa wstrzykuje się do mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu po obu stronach szczeliny odbytu (całkowita dawka wynosi 20 j. Toksyny botulinowej).
Działania uboczne: u około 7% chorych dochodzi do przejściowego, czynnościowego nieznacznego nietrzymania gazów.
Skuteczność: pełne wyleczenie obserwowane jest u około 75 do 90% chorych po okresie 2 miesięcy od podania toksyny botulinowej. W przypadku nawrotu choroby (~10%) możliwe ponowne wstrzykniecie botuliny, stosowanie nitrogniceryny lub leczenie chirurgiczne. W przypadkach trudnych do leczenia możliwe jest jednoczasowe zastosowanie preparatów nitrogliceryny i toksyny botulinowej.

Blokery kanału wapniowego:

Grupa leków blokujących kanał wapniowy błon komórkowych została ostatnio wykorzystana do zmniejszenie napicia mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu u chorych z przewlekłą szczeliną odbytu. Do najczęściej stosowanych leków zalicza się: dilitiazem (tabletki i maść) oraz nifendipina (żel).
Dilitiazem
Dawkowanie: 2 x dziennie po 60 mg (doustnie) lub 2% maść doodbytniczo przez 8 tygodni; Działania uboczne: bóle głowy, zaczerwienienie skory twarzy, senność. Skuteczność: forma doustna ~ 40%; żel ~ 65%.
Nifendipina
Dawkowanie: 0,2% żel 2 x dziennie doodbytniczo przez dwa tygodnie. Działania uboczne: umiarkowane bóle głowy. Skuteczność: ~ 60%.

Preparaty regenerujące błonę śluzową kanału odbytu i odbytnicy:

Kwas hialuronowy:
Jest to naturalna substancja występująca w organizmie, wspomagająca regenerację błony śluzowej i przyspieszająca gojenie rany w kanale odbytu i odbytnicy. Kwas hialuronowy spełnia ważną funkcję we wszystkich stadiach gojenia rany. Preparaty kwasu hialuronowego mogą być stosowane pomocniczo w uzupełnieniu podstawowego leczenia szczeliny odbytu.
Proktis – M (czopki i maść)
Działanie: Proktis-M innowacyjna, opatentowana formuła na bazie kwasu hialuronowego – naturalnej substancji występującej w organizmie, wspomagającej regenerację błony śluzowej i przyspieszającej gojenie rany w kanale odbytu i odbytnicy. Kwas hialuronowy spełnia ważną funkcję we wszystkich stadiach gojenia rany.
Wskazania: W szczelinach i pęknięciach odbytu, w chorobie hemoroidalnej, w stanach zapalnych odbytu i odbytnicy, po radio- i chemioterapii, we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego oraz samotnych wrzodach odbytnicy, w przetokach okołoodbytniczych, w urazach odbytu i odbytnicy.
Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na jeden ze składników produktu.
Dawkowanie: 1 czopek doodbytniczo, najlepiej po wypróżnieniu, przez 10-20 dni lub według wskazań lekarza. W celu wyjęcia czopka z pojemnika pociągnąć za końce opakowania pęcherzowego